1. Je naam *
2. Je adres
3. Je postcode
4. Je woonpaats
5. Je mobiele nummer *
6. Je emailadres *
7. Je bericht *
8. Zonder onderstaande toestemming mogen wij je persoonsgegevens in het kader van de Algemene Verordening Persoonsbescherming niet verwerken en opslaan.
   
   

   Ik geef toestemming om mijn gegevens te verwerken of op te slaan.

   
   

9. Als u de eerste keer naar de kinderfysiotherapeut gaat vragen we u om een identificatiedocument van de patiënt (paspoort, ID bewijs) en eventueel uw verwijsbrief van huisarts of specialist mee te nemen.

* (verplichte velden)