Aanmeldingsformulier Cool2BFit

Je kunt door in het onderstaand formulier je gegevens in te vullen je aanmelding voor het Cool2BFit programma van onze praktijk.

Aanmeldformulier Cool2BFit

Je naam *
Je adres
Je postcode
Je woonpaats
Je mobiele nummer
Je emailadres *
Je bericht *
Zonder onderstaande toestemming mogen wij je persoonsgegevens in het kader van de Algemene Verordening Persoonsbescherming niet verwerken en opslaan.
Ik geef toestemming om mijn gegevens te verwerken of op te slaan.
Als je de eerste keer naar de kinderfysiotherapeut gaat vragen we je om een identificatiedocument van de aanmelder (paspoort, ID bewijs) en eventueel je verwijsbrief van huisarts of specialist mee te nemen.

* (verplichte velden)

Tevens willen wij je attenderen op ons privacy verklaring op deze website, hierin geven wij inzicht hoe wij omgaan met je persoonsgegevens (Algemene Verordening Gegevensbescherming – AVG).

Kruitmolenlaan 185, Middelburg

0118-640399

Ma - Vrij: 8:00 - 18:00

Aanmeldingsformulier Cool2BFit

Aanmeldingsformulier Cool2BFit