Contactformulier

U kunt door in het onderstaand formulier uw gegevens in te vullen een aanvraag indienen voor contact met onze praktijk.

Contactformulier

Je naam *
Je adres
Je postcode
Je woonpaats
Je mobiele nummer *
Je emailadres *
Je bericht *
Zonder onderstaande toestemming mogen wij je persoonsgegevens in het kader van de Algemene Verordening Persoonsbescherming niet verwerken en opslaan.
Ik geef toestemming om mijn gegevens te verwerken of op te slaan.
Als u de eerste keer naar de kinderfysiotherapeut gaat vragen we u om een identificatiedocument van de patiënt (paspoort, ID bewijs) en eventueel uw verwijsbrief van huisarts of specialist mee te nemen.

* (verplichte velden)

Tevens willen wij je attenderen op ons privacy verklaring op deze website, hierin geven wij inzicht hoe wij omgaan met je persoonsgegevens (Algemene Verordening Gegevensbescherming – AVG).