Afspraakfomulier – Kinderfysiomiddelburg

Afspraakformulier

U kunt dit formulier invullen en verzenden om een afspraak te maken. Wij zullen zo spoedig mogelijk contact met u opnemen om een afspraak in te plannen.

Afspraakformulier

Achternaam patient *
Je voornaam *
Je geboortedatum (format: dag – maand – jaar, b.v. 18-11-1958)
Je adres
Je postcode
Je woonpaats
Je mobiele nummer *
Je emailadres *
Je naam huisarts
Je naam verwijzer
Je bericht *
Heb je vragen stel ze hier
In het kader van de Algemene Verordening Persoonsbescherming moet je toestemming geven dat wij je gegevens verwerken en opslaan.

Ik geef toestemming om mijn gegevens te verwerken of op te slaan

Als u de eerste keer naar de kinderfysiotherapeut gaat vragen we u om een identificatiedocument van de patiënt (paspoort, ID bewijs) en eventueel uw verwijsbrief van huisarts of specialist mee te nemen.

Tevens willen wij u op ons privacy verklaring op deze website attenderen, hierin geven wij inzicht hoe wij omgaan met je persoonsgegevens (Algemene Verordening Gegevensbescherming – AVG).