Afspraakfomulier

Gelieve dit veld leeg te laten.

1. Achternaam patient *

2. Je voornaam *

3. Je geboortedatum (b.v. 18-11-2018)*

4. Je adres

5. Je postcode

6. Je woonpaats

7. Je mobiele nummer *

8. Je emailadres *

9. Naam huisarts

10. Naam verwijzer (indien aanwezig, niet verplicht)

11. Je bericht *

12. Heb je vragen stel ze hier

13. In het kader van de Algemene Verordening Persoonsbescherming moet je toestemming geven dat wij je gegevens verwerken en opslaan.

Ik geef toestemming om mijn gegevens te verwerken of op te slaan

14. Als u de eerste keer naar de kinderfysiotherapeut gaat vragen we u om een identificatiedocument van de patiënt (paspoort, ID bewijs) en eventueel uw verwijsbrief van huisarts of specialist mee te nemen.

Tevens willen wij u op ons privacy verklaring op deze website attenderen, hierin geven wij inzicht hoe wij omgaan met je persoonsgegevens (Algemene Verordening Gegevensbescherming – AVG).

Δ